장애대학생 교육활동 지원 신청서

성명(한글)							성별
소속 학과	학과									학번
장애유형/정도										※ 장애정도 변경됐거나 신입생의 경우 장애인증명서 제출
거주지	생활관( ) 자취( )			※ 자취 시에 주소 기입
연락처					비상연락처
교육활동지원 요청 사항	학습 보조 ( ) 이동 및 생활보조 ( )
	※ 지원요청사항(상세) : 지원이 필요한 과목만 상세내용을 포함하여 작성 ※ 추천대상자가 없는 경우 도우미 지원자에 따라 1명 또는 매칭이 어려울 수 있음.
	학습·이동보조 지원 (필요 과목/시간표)
추천 학생	이름		학과			학번						연락처				지원 과목
위와 같이 『2024학년 장애대학생 교육활동 지원사업』을 신청하며, 학습활동 중 동 사업과 유사한 정부 사업에 중복으로 지원받지 않을 것을 서약합니다.
2024년											월						일
신청인:																	(인)
한국교원대학교 장애학생지원센터장 귀하

※ 증빙서류 및 시간표 별도 첨부

동 의 서(장애대학생)

본인은 『2024년도 1학기 장애대학생 봉사유형 지원사업』의

지원을 받아 학내 교수 ․ 학습활동 등에 최선을 다할 것이며, 동 사업 종료 후 6개월 간 사업의 개선방안 마련 및 관련 정책 수립에 참고할 수 있도록 개인의 신상 정보를 관리기관의 요구에 따라 성실히 제공하고, 정부 정책사업 관련 목적(각종 통계 작성 등)으로 정보를 공개하는 데 동의합니다.

2024년     월     일

학 생 명 :                  (인)

전공(학과) :

학    번 :

연 락 처 :

장애대학생 교육활동 지원사업

개인정보 수집ㆍ이용 및 동의서 (장애대학생)

[장애대학생 교육활동 지원사업] 지원 및 운영을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집․이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
필수: 성명, 생년월일, 성별, 소속대학, 장애유형, 장애정도, 연락처, 주소,) 선택 : 시간표	‘장애대학생 교육활동 지원사업’ 지원 및 사업의 개선방안 마련, 관련 정책 수립	1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 장애대학생 교육활동 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 필수항목의 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

☞ 위와 같이 선택항목의 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 민감정보 처리 내역

항목	수집목적	보유기간
장애유형, 장애정도	장애대학생 교육활동 지원사업 지원 및 운영	1년

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 장애대학생 교육활동 지원사업 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는 동의하십니까?

동의			미동의

2024년    월    일

본인    성명               (서명 또는 인)

한국교원대학교 장애지원센터장 귀하